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Relato de Caso

Avaliação da Taxa de Resposta à Terapia de Ressincronização: o Super-Respondedor

Evaluation of Response Rate to Resynchronization Therapy: the Super-Responder

Izaias Marques de Sa1,*; Jose Carlos Pachón Mateos1; Juan Carlos Pachón Mateos1; Remy Nelson Albornoz Vargas1

DOI: 10.24207/jac.v32i1.441_PT

 

RESUMO:

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) surgiu como modalidade terapêutica para pacientes com insuficiência cardíaca (IC) refratária ao tratamento farmacológico. Ao longo dos últimos 20 anos, vários estudos clínicos buscaram estabelecer seus benefícios em diferentes populações. A revisão dos resultados desses estudos demonstrou que em pacientes com IC avançada [classes funcionais (CFs) I, II, III e IV da New York Heart Association (NYHA)] a TRC produz melhorias consistentes para a qualidade de vida, CF e capacidade de exercício, além de reduzir as hospitalizações e a taxa de mortalidade. Até 70% dos pacientes submetidos à TRC evoluem como respondedores. Os critérios adotados na avaliação da taxa de resposta à TRC serão elucidados neste artigo, no qual o objetivo maior é ressaltar o conceito do super-respondedor à TRC.

Palavras-chave:
Terapia de ressincronização cardíaca; Respondedor; Super-repondedores.

ABSTRACT:

Cardiac resynchronization therapy (CRT) emerged as a therapeutic modality for patients with cardiac insufficiency (CI) refractory to pharmacological treatment. Over the last 20 years, several clinical studies have sought to establish their benefits in different populations. The review of the results of these studies has shown that in patients with advanced CI (functional class (FC) I, II, III and IV of the New York Heart Association (NYHA) CRT produces consistent improvements in quality of life, FC and exercise capacity, as well as reducing hospitalizations and mortality rates. Up to 70% of patients submitted to CRT evolve as responders. The criteria adopted in the evaluation of the CRT response rate will be elucidated in this article, in which the main objective is to highlight the concept of the CRT super-responder.

Keywords:
Cardiac resynchronization therapy; Respondent; Super-responders.

FIGURAS

Citação: Sa Junior IM, Mateos JCP, Mateos JCP, Vargas RNA. Avaliação da Taxa de Resposta à Terapia de Ressincronização: o Super-Respondedor. Arq Bras Cardiol 32(1):43. doi:10.24207/jac.v32i1.441_PT
Recebido: Outubro 24 2016; Aceito: Julho 07 2017
 

INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca (IC) representa um grande problema para a saúde pública mundial. Na Europa e nos Estados Unidos representa importartante causa de hospitalização em pacientes com idade igual ou superior a 65 anos1,2. Essa doença tem grande impacto social, econômico e, sobretudo, humano, pois impõe importante limitação física aos pacientes, resultando em aposentadorias precoces, com altos custos governamentais3.

Apesar dos avanços das terapêuticas farmacológicas disponíveis, essas não atendem completamente às necessidades dos pacientes com falência cardíaca4. Terapias não farmacológicas, como os dispositivos mecânicos de assistência ventricular esquerda e o transplante cardíaco, são reservadas para um pequeno grupo de pacientes que apresenta IC5,6. Somando-se a essas, a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) e os cardiodesfibriladores implantáveis surgiram como boa opção para os pacientes com IC refratária ao tratamento medicamentoso4-7.

A base fisiopatológica da TRC é a presença de dessincronia associada ao distúrbio de condução. Com o implante de eletrodos no átrio direito (AD), ventrículo esquerdo (VE) e ventrículo direito (VD) e programação adequada do dispositivo alcançaríamos a ressincronização atrioventricular e ventrículo-ventricular e melhora esperada do paciente. A TRC está indicada em portadores de IC com distúrbio de condução, principalmente com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE), classes funcionais (CFs) II, III, IV NYHA e tratamento clínico otimizado8,9.

A taxa de resposta à TRC historicamente se aproxima de 70% dos casos. Com a melhoria da seleção dos pacientes, ou seja, duração QRS > 150 ms e morfologia BRE10, ausência de fibrose pela ressonância magnética (RM) na região posterolateral11, bem como carga de fibrose total < 20%12, melhora da técnica cirúrgica, programação adequada do dispositivo, observamos um incremento recente e considerável na taxa de resposta à TRC.

A seguir relatar-se-á o caso de um paciente considerado super-respondedor à TRC. Serão discutidos, também, quais as variáveis importantes na seleção desses pacientes, bem como os critérios para serem considerados super-respondedores.

 

RELATO DO CASO

MJS, 72 anos, natural do estado da Paraíba, portador de IC desde 2010, sem outras comorbidades. Admitido em um hospital terciário em 2015 para otimização e investigação da etiologia IC.

Nesse período, em CF III, otimizaram-se as doses de carvedilol, enalapril, espirinolactona e furosemida. O paciente teve melhora considerável da CF, agora CF II. Foram feitos todos os exames necessários para elucidar a etiologia da IC (Chagas, ecocardiograma, RM do coração, cintilografia miocárdica), permanecendo, como diagnóstico definitivo, IC idiopática.

Por ser portador de BRE e ainda estar sintomático a despeito do tratamento clínico, foi encaminhado à equipe de marcapasso para decidir quanto à TRC. Com base nas atuais evidências, optou-se pelo implante do ressincronizador cardíaco, realizado 13/12/2015.

Definiram-se cinco passos essenciais para o sucesso na utilização da TRC como modalidade de tratamento. Foram seguidos rigorosamente.

Seleção do paciente

De acordo com as atuais evidências, IC com fração ejeção < 35% e BRE com duração do QRS > 150 ms talvez sejam uma das únicas indicações consideradas CF IA de TRC8,9. No presente caso, esses critérios foram satisfeitos.

Técnica cirúrgica

A dessincronia cardíaca gerada pelo BRE tem como a região mais lenta, mais atrasada, a condução na parede posterolateral do VE13. Esse deve ser o local de implante do eletrodo de VE. A veia cardíaca de eleição deverá ser aquela que se dirige à região posterolateral do VE (Fig. 1). Além disso, a realização de RM do coração pré-implante descarta a presença de fibrose nessa região, evitando, assim, possível estimulação em região não viável11. No presente caso, todos esses cuidados foram observados.

Raio X e comparação dos eletroencefalogramas (ECGs) (< um mês de pós-operatório)

Pode-se certificar da posição correta dos eletrodos, principalmente do eletrodo do seio coronário VE, em região posterolateral (Fig. 2). Em caso de deslocamento, deverá ser reabordado cirurgicamente para reposicionamento. No presente caso, manteve-se o eletrodo VE estável no pós-operatório.

Além disso, uma redução considerável na duração QRS pré e pós-implante fornece boas perspectivas em relação a chances de resposta à TRC (Fig. 3). No presente caso, houve redução de 18,75% da duração QRS.

Programação adequada do ressincronizador

Deverá ser confirmada a estimulação biventricular (> 90% captura pela telemetria, idealmente 100%14 (Fig. 4), bem como os limiares de estimulação. Atenção especial a outros fatores que diminuem a resposta TRC, como, por exemplo, presença de fibrilação atrial e extra-sístoles ventriculares frequentes e outros associados à piora da qualidade de vida, a saber, estimulação frênica (ausentes no caso relatado).

Sugere-se o ajuste do intervalo atrioventricular (IAV) em torno de 120 ms15(Fig. 5). A programação do intervalo de estimulação entre os ventrículos (VV) deverá ser aquela em que se produz o menor QRS na estimulação bivetrincular no ECG de 12 derivações, de forma geral, intervalo VV programado entre 0 ms ou -30 ms VE > VD (Fig. 5). No presente caso, adotaram-se esses conceitos.

Avaliação da taxa de resposta TRC

Por último, avaliar-se-á se de fato nosso paciente respondeu à TRC. De acordo com os principais estudos, seis meses seria o tempo suficiente para se ter essa resposta. Por meio de critérios clínicos (CF), ecocardiográficos [função ventricular (FV), volume sistólico final (VSF)] e outros podemos concluir a respeito. No presente caso, após avaliação, concluiu-se tratar-se de um super-respondedor. Pelos dados ecocardiográficos, a FV de 28% foi para 55% (normalização), O VSF de 173 para 79 mL, redução de 54,4%, atingindo remodelamento reverso do VE. Por fim, a CF II foi para CF I da NYHA, permanecendo praticamente assintomático.

 

DISCUSSÃO

Conceito de super-respondedor à TRC

Pacientes sem cardiopatia estrutural e com BRE quando comparados aos sem cardiopatia estrutural e sem BRE apresentam, em média, 7% a menos da FV, considerando-se ambos dentro da faixa da normalidade16. Em cerca de três anos, aproximadamente 16% dos pacientes com coração normal e BRE poderão evoluir com IC17. Essa condição será definida como cardiopatia elétrica primária18-20.

Quando atuamos na causa da cardiopatia em questão, de forma geral, temos as melhores taxas de resposta ao tratamento. Acredita-se que esses pacientes são os que apresentam a maior taxa de resposta à TRC - os super-respondedores. É claro que muitos outros pacientes, das mais diversas etiologias de IC, podem evoluir com BRE e beneficiarem-se com a TRC, mas acredita-se que as taxas de resposta sejam mais modestas.

Apesar de não haver consenso em relação ao melhor critério a ser considerado na avaliação da taxa de resposta à TRC, parâmetros clínicos com melhora de pelo menos uma CF da NYHA, aumento de 10 a 15% no teste de caminhada de seis minutos, elevação de 10 a 15% do pico de consumo de oxigênio (VO2 pico) na ergoespirometria, melhora do questionário de vida Minnesota e ecocardiográficos, como a melhora FEVE > 5% e a redução do VSF maior que 10 a 15%, são os mais utilizados. Outros critérios, como melhora da pressão arterial e da redução peptídeo natriurético, também podem ser considerados.

Semelhantemente, por não se ter consenso na literatura médica em relação ao conceito do super-respondedor, constam da Tabela 1 alguns dos principais critérios ecocardiográficos utilizados nos grandes estudos sobre o assunto.

Tabela 1. Parâmetros e pontos de cortes usados na definição de super-respondedor.
Parâmetros Ponto de corte
Função Ventricular19 > 50% e recuperação funcional
Função Ventricular20 > 2× a função de base ou > 45%e > 1 Classe funcional NYHA
Volume Sistólico Final21 Redução > 30%
Volume Diastólico final21 Redução > 20%
Função Ventricular21 Aumento > 10%
Volume Sistólico Final22 Redução > 30%
Função Ventricular23 > 50%, redução Volume Sistólico Final> 25% e > 1 Classe funcional NYHA
Função Ventricular24 Aumento > 20%
 

CONCLUSÃO

A seleção cada vez melhor dos candidatos à TRC, a técnica cirúrgica correta, a programação adequada do dispositivo e o seguimento regular têm contribuído para o aumento da taxa de resposta à TRC. Nesse contexto, destaca-se o conceito do super-respondedor. No caso aqui relatado, elucidamos que quando se sistematiza a abordagem à TRC, aproxima-se cada vez mais dos super-respondedores, atingindo, assim, os melhores resultados que essa modalidade de tratamento pode proporcionar.

 

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