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Artigo Original

Impacto dos Modos de Estimulação DDD e VVIR na Capacidade Funcional e Qualidade de Vida de Pacientes Chagásicos

Impact of DDD and VVIR Stimulation Modes on Functional Capacity and Quality of Life of Chagasic Patients

Débora Rodrigues Santana1; Geraldo Paulino Santana1; Zander Bastos Rocha1; Antonio Malan Cavalcanti Lima2; Max Weyler Nery3; Salvador Rassi4; Giulliano Gardenghi3,*

DOI: 10.24207/jac.v32i1.533_PT

 

RESUMO:

INTRODUÇÃO: A estimulação atrioventricular propicia benefícios hemodinâmicos em relação à ventricular isolada, mas essa vantagem não está completamente estabelecida em pacientes chagásicos com disfunção sistólica.
OBJETIVO: Avaliar a in?uência dos modos de estimulação DDD e VVIR na capacidade funcional, qualidade de vida (QV) e alterações laboratoriais de peptídeo natriurético em pacientes chagásicos com disfunção ventricular submetidos a implante de marcapasso.
MÉTODOS: Estudaram-se prospectivamente 20 pacientes (55% do sexo masculino) com média de idade de 62,7 (± 9,9 anos) e média da fração de ejeção de 41,8% (± 2,8). Alternadamente, os pacientes receberam a estimulação nos modos DDD e VVIR por um período de três meses sob cada programação. O mínimo percentual de estimulação ventricular admitido foi de 80%. Após cada período, o paciente foi submetido ao teste de caminhada de seis minutos (TC6M), avaliação de QV pelo Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) e pelo Assesment of QUAlity of life and RELated events (AQUAREL). A avaliação laboratorial foi realizada com a dosagem da fração N-terminal do peptídeo natriurético cerebral (N-terminal pro b-type natriuretic peptide - NT-proBNP).
RESULTADOS: A média da distância percorrida no TC6M nos modos DDD e VVIR foram respectivamente 390,60 (± 52,71) e 396,30 (± 52,71) metros (p = 0,160). Verificaram-se resultados de QV inferiores, considerando o domínio físico do MLHFQ (p = 0,03) e os domínios dispneia de esforço (p = 0,05) e arritmia (p < 0,001) do AQUAREL, com o modo VVIR. Os níveis de NT-proBNP aumentaram significativamente com a estimulação no modo VVIR (p < 0,001).
CONCLUSÃO: Após três meses de estimulação com o modo VVIR, houve piora da QV dos pacientes chagásicos e aumento dos níveis de NT-proBNP (registro de ensaio clínico: ReBEc RBR-53x476).

Palavras-chave:
Doença de Chagas; Marcapasso; Qualidade de vida.

ABSTRACT:

INTRODUCTION: Atrioventricular stimulation provides hemodynamic benefits over the isolated ventricular rate, but this advantage is not completely established in chagasic patients with systolic dysfunction.
OBJECTIVES: To evaluate the in?uence of DDD and VVIR stimulation modes on functional capacity, quality of life (QoL) and laboratory abnormalities of a natriuretic peptide in chagasic patients with ventricular dysfunction submitted to pacemaker implantation.
METHODS: Twenty patients (55% male) with a mean age of 62.7 (± 9.9 years) and a mean ejection fraction of 41.8% (± 2.8) were prospectively studied. Alternately, patients received pacing in the DDD and VVIR modes for a period of three months under each schedule. The minimum percentage of ventricular pacing was 80%. After each period, the patient was submitted to the six-minute walk test (6MWT), QOL assessment by the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) and the Assay of QUAlity of life and RELated events (AQUAREL). Laboratory evaluation was performed with the N-terminal fraction of the brain natriuretic peptide (N-terminal pro b-type natriuretic peptide - NT-proBNP).
RESULTS: The mean distance walked on the 6MWT in the DDD and VVIR modes were 390.60 (± 52.71) and 396.30 (± 52.71) meters respectively (p = 0.160). Results of lower QOL were found, considering the physical domain of the MLHFQ (p = 0.03) and the domains of effort dyspnea (p = 0.05) and arrhythmia (p < 0.001) of the AQUAREL with the VVIR mode. NT-proBNP levels increased significantly with stimulation in VVIR mode (p <0.001).
CONCLUSION: After three months of stimulation with the VVIR mode, there was worsening of the QoL of the chagasic patients and increase of the levels of NT-proBNP (clinical trial record: ReBEc RBR-53x476)

Keywords:
Chagas disease; Pacemaker; Quality of life.

FIGURAS

Citação: Santana DR, Santana Filho GP, Rocha ZB, Lima AMC, Nery MW, Rassi S, et al. Impacto dos Modos de Estimulação DDD e VVIR na Capacidade Funcional e Qualidade de Vida de Pacientes Chagásicos. Arq Bras Cardiol 32(1):30. doi:10.24207/jac.v32i1.533_PT
Recebido: Julho 03 2018; Aceito: Fevereiro 04 2019
 

INTRODUÇÃO

Apesar do declínio no número de novos casos de doença de Chagas (DCh), sua condição endêmica e cronicidade a sustentam como importante problema de saúde na América do Sul1. Dados recentes demonstram que 20 a 30% dos milhões de soropositivos manifestam, a cada ano, alguma forma de miocardiopatia2,3. O acometimento do sistema excito-condutor cardíaco pelo Trypanosoma cruzi permanece como segunda etiologia mais frequentemente envolvida no implante de marcapasso convencional no Brasil4. A importante redução de mortalidade nessa população consagrou a estimulação artificial como tratamento de escolha das bradicardias5.

A evolução estrutural e eletrônica dos marcapassos despertou o interesse para detecção de benefícios adicionais como a qualidade de vida (QV). A estimulação atrioventricular (AV) vem se revelando superior em relação à estimulação unicameral que, por isso, tem sido preterida caso a atividade sinusal esteja presente6. Porém, as evidências quanto à QV e capacidade funcional têm como base populações sem DCh e com fração de ejeção preservada. Poucas informações correlacionam os resultados de QV e capacidade funcional com o emprego de ferramentas específicas para pacientes chagásicos com marcapasso.

 

OBJETIVO

Avaliar os efeitos dos modos de estimulação cardíaca artificial na QV e na capacidade funcional de pacientes chagásicos com bloqueio AV total submetidos a implante de marcapasso e detectar sua influência nos níveis da fração N-terminal do peptídeo natriurético cerebral (N-terminal pro b-type natriuretic peptide - NT-proBNP).

 

MÉTODOS

Trata-se de estudo clínico controlado, prospectivo, realizado na Santa Casa de Misericórdia de Goiânia (SCMG), estado de Goiás, em pacientes submetidos a implante de marcapasso dupla câmara, no período de julho de 2014 a abril de 2015. Após a aprovaçãodo estudo pelo Comitê de Ética da SCMG (CAAE: 32745114.4.0000,5081), os pacientes foram avaliados na consulta de retorno que ocorre, em média, 10 dias pósimplante do marcapasso.

Fizeram parte dos critérios de inclusão a confirmação sorológica de DCh, a comprovação do bloqueio AV total por eletrocardiograma ou holter prévio ao implante e fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 50% pelo método de Simpson. A detecção de fibrilação atrial a qualquer tempo do seguimento, doença pulmonar obstrutiva crônica clinicamente importante, doença arterial coronária (com diagnóstico prévio ou angina de peito), presença de condição limitante da deambulação, insuficiência cardíaca classe funcional (CF) IV da New York Heart Association (NYHA) e estimulação ventricular artificial inferior a 80% foram considerados critérios de exclusão.

Os pacientes elegíveis foram alocados por ordem cronológica do implante em grupos A ou B para evitar o efeito de aprendizagem nas avaliações. Os participantes do grupo A tiveram seu modo de estimulação inicialmente programado em DDD e aqueles do grupo B em modo VVIR. Após 90 dias, foram submetidos à primeira avaliação que consistiu de: aplicação dos questionários de QV; realização do teste de caminhada de seis minutos (TC6M); e coleta de amostra de sangue para dosagem de NT-proBNP. Em seguida, os pacientes foram submetidos à reprogramação para o outro modo de estimulação, de acordo com o grupo ao qual pertenciam. Após 90 dias, a segunda avaliação foi realizada e os pacientes foram encaminhados ao ambulatório de marcapasso para decisão final da equipe assistente quanto ao modo de estimulação definitivo.

O TC6M foi utilizado como instrumento de avaliação funcional e realizado de acordo com as recomendações da American Thoracic Society (ATS)7. Aplicaram-se, em ambas as avaliações previstas, dois questionários: o Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) e o Assesment of QUAlity of life and RELated events (AQUAREL).

O MLHFQ foi utilizado na versão transcultural publicada e validada em português, a qual engloba os domínios emocional e físico em 21 questões que, somadas, resultam no escore total em que valores maiores correspondem a melhor aspecto de QV8. O questionário AQUAREL é composto por 20 perguntas diretamente ligadas a aspectos relevantes aos pacientes com marcapasso, distribuídas em três domínios: desconforto no peito; dispneia de esforço; e arritmia. O NT-proBNP foi dosado pelo teste Cardiac® NT-proBNP (Roche®).

No modo VVIR, a frequência programada foi de 60 bpm e, como os pacientes apresentavam bloqueio AV de grau avançado, não houve, em nenhum momento, o sincronismo AV. Os dispositivos do modelo ADAPTA-ADDR03 (Medtronic Inc., Minneapolis, USA) contavam com um sensor do tipo acelerômetro e marcapassos ENTOVIS DR-T (Biotronik SE & Co, Berlin, Germany) funcionaram com sensor de malha fechada. Para ambos os sensores, estabeleceu-se a frequência mínima de 60 e máxima de 130 bpm.

No modo DDD, a frequência mínima de estimulação foi de 50 bpm e a frequência máxima de 80% da máxima para a idade. A frequência máxima de seguimento (uppertrack rate) estabelecida foi de 130 bpm.

O intervalo AV não foi individualizado, sendo mantido o nominal de 120 ms após uma onda"p" espontânea e 150 ms após uma onda "p" estimulada. A ocorrência de intervalo AV dinâmico foi permitida.

Análise Estatística

A verificação de normalidade dos dados quantitativos foi realizada com o teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis paramétricas foram analisadas pelo teste t pareado. O teste de Wilcoxon foi aplicado para as variáveis não paramétricas. Com relação às frequências encontradas na classificação NYHA, utilizou-se o teste do quiquadrado post hoc, conforme descrito por Beasley et al.9 Para todas análises, adotou-se o nível de significância de 5% (p < 0.05) com intervalo de confiança de 95% a partir de uma amostra de conveniência. O teste de Spearman foi utilizado para avaliar a correlação entre os resultados de QV, capacidade funcional e dosagens de NT pro-BNP.

 

RESULTADOS

Após a aplicação dos critérios de inclusão, 23 pacientes foram selecionados para o estudo.Três desses não concluíram o seguimento por terem apresentado fibrilação atrial ou menos de 80% de estimulação ventricular (Fig. 1).

Vinte pacientes com idade variando de 38 a 75 anos, com média de 62,7 (± 9,9) anos, dos quais nove (45,5%) eram do sexo feminino, completaram o protocolo do estudo (Tabela 1). A fração de ejeção média foi de 41,80% (± 2,50). A prevalência de hipertensão arterial encontrada na amostra foi de 30% e a aplicação do teste binominal demonstrou que o uso de medicamentos anti-hipertensivos não se modificou significativamente nas diferentes fases da avaliação.

Tabela 1. Características dos pacientes estudados.
Paciente Sexo Idade FE Simpson (%) NYHA DDD NYHA VVIR Grupo
1 F 64 42 I II A
2 M 60 40 II I A
3 M 60 45 II I A
4 F 47 40 II II B
5 F 56 44 I I B
6 F 53 40 II II B
7 F 69 44 III II A
8 M 38 44 II II B
9 M 72 42 I II B
10 M 74 43 I II A
11 M 56 40 II II B
12 M 56 40 II II A
13 F 75 46 II III B
14 F 71 46 II II B
15 M 59 40 II II A
16 M 75 39 III II B
17 M 72 43 II II B
18 M 62 42 II II A
19 F 69 38 II II A
20 F 65 38 II II A

FE Simpson (%) = Fração de Ejeção do ventrículo esquerdo; NYHA DDD = Classe Funcional (CF) da New York Heart Association após 90 dias de estimulação sob o modo atrioventricular; NYHA VVIR = CF da New York Heart Association após 90 dias de estimulação sob o modo de estimulação ventricular com resposta de frequência determinada por sensor e inibição por evento elétrico ventricular sentido pelo marcapasso.

Ao acaso, 50% dos pacientes selecionados da amostra final haviam recebido marcapasso ADAPTA ADDR03/ frequência básica 50-60 bpm. A outra metade recebeu marcapassos do modelo ENTOVIS DR-T.

A distância percorrida pelos pacientes no TV6M variou de 210 a 525 m, com média de 390,60 (± 54,73) na estimulação ventricular (VVIR). No modo DDD, variou de 375 a 650 m, com média de 396,30 (± 52,71). Não houve diferença significativa entre a médias da distância percorrida nos dois modos de estimulação. As médias da frequência cardíaca ao final do TC6M nos modos DDD 88,60 (± 4,66) e VVIR 90,50 (± 4,57) não foram significativamente diferentes. A mudança de modo de estimulação não repercutiu na CF da NYHA (Tabela 2).

Tabela 2. Resultado do teste do qui-quadrado post hoc comparando as frequências das classificações da New York Heart Association (NYHA) entre o DDD e VVIR.
Classificação NYHA Grupo n (%) p-valor*
DDD VVIR
I 4 (20,0) 3 (15,0) 0,68
II 14 (70,0) 16 (80,0) 0,47
III 2 (10,0) 1 (5,0) 0,55

DDD = ; NYHA = classe funcional da New York Heart Association; VVIR = modo de estimulação ventricular com resposta de frequência determinada por sensor e inibição por evento elétrico ventricular sentido pelo marcapasso;

* Qui quadrado post hoc.

Os dados relativos às avaliações de QV pelos escores do MLHFQ revelaram piora dos aspectos considerados no domínio físico, sendo 13,35 (± 3,50) no modo DDD e 14,60 (± 3,78) no modo VVIR. A dimensão emocional desse questionário não sofreu influência significativa do modo de estimulação, tendo suas médias de escore variado de 8,45 (± 4,10) DDD para 8,80 (± 4,30) no modo VVIR, como se observa na Tabela 3.

Tabela 3. Resultado da comparação dos domínios do Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) entre os modos DDD e VVIR.
Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire Média ± desvio padrão p-valor*
DDD VVIR
Emocional 8,45 ± 4,10 8,80 ± 4.30 0,51
Físico 13,35 ± 3,50 14,60 ± 3.78 0,03
Total 33,75 ± 7,30 33,15 ± 5.89 0,73
Assesment of QUAlity of life and RELated events DDD VVIR p-valor*
Desconforto no peito 85,78 ± 10,51 84,80 ± 10,73 0,14
Dispneia de esforço 76,23 ± 11,92 70,88 ± 11,60 0,005
Arritmia 79,77 ± 8,82 62,75 ± 12,92 < 0,001

* Teste de Wilcoxon.

Os resultados do AQUAREL indicaram que o modo de estimulação não repercutiu no domínio desconforto no peito, cuja média foi de 85,78 (± 10,51) no modo DDD e de 84,80 (± 10,73) no modo VVIR. Porém, no domínio dispneia de esforço, houve piora da média de 76.23 (± 11,92) no modo DDD para 70,88 (± 11,60) no modo VVIR. Semelhantemente, no domínio arritmia, a média obtida variou de 79,77 (± 8,82) no modo DDD para 62,75 (± 12,92) no modo VVIR, como demonstrado na Tabela 3. A média da dosagem de NT-proBNP enquanto os pacientes estavam sob estimulação DDD foi de 372.81 (± 81.42) e 495.30 (± 105.4) sob estimulação VVIR, como ilustra a Fig. 2.

No modo DDD, o teste de Spearman indicou correlação entre os resultados encontrados nos domínios físico e emocional do MLHFQ com seu escore total. Adicionalmente, foi possível verificar correlação entre a análise do domínio dispneia de esforço e arritmia do questionário AQUAREL, com os resultados do MLHFQ no modo DDD (Fig. 3) e no modo VVIR (Fig. 4).

 

DISCUSSÃO

Os resultados deste trabalho demonstram que o modo de estimulação AV proporciona melhor impacto na QV de acordo com ambos os instrumentos utilizados.

Ainda que sem efeito significativo no escore global do MLHFQ, ao analisar-se seu componente físico, percebemos que a estimulação DDD apresentou resultados superiores (p = 0,03). O MLHFQ é um instrumento com acurácia bem definida para pacientes com disfunção ventricular10, incluindo a miocardiopatia chagásica8. Esse questionário foi também empregado para detectar repercussões da estimulação artificial na QV, como no estudo de Santos et al.11, no qual analisaram a influência da atividade do sensor em pacientes sob modo de estimulação DDD.

As respostas obtidas pelo AQUAREL, que englobam os domínios dispneia de esforço (p = 0,005) e arritmia (p < 0,001), evidenciaram melhor percepção de QV sob o modo de estimulação DDD. Na amostra deste estudo, as piores pontuações foram detectadas no domínio arritmia. Esse achado é concordante com o estudo de Oliveira et al.12, no qual médias baixas no questionário AQUAREL foram características dos pacientes chagásicos, além de estarem associadas a piores estágios de insuficiência cardíaca, segundo a CF. Em contrapartida, Barros et al.13 mensuraram a QV de uma população de idosos sem DCh com aplicação do AQUAREL e observaram que as piores medidas se concentravam no domínio dispneia de esforço. Essas considerações realçam o papel da manifestação arritmogênica característica da DCh e a magnitude de seu reflexo na percepção da QV desses indivíduos.

Nota-se, portanto, a importância do emprego de instrumentos específicos para avaliação da QV em chagásicos sob estimulação artificial. A utilização do SF-36, instrumento de avaliação global, não detectou diferenças na QV sob efeitos da estimulação VVIR ou DDD/R em pacientes idosos de um ensaio clínico randomizado14.Teno et al.15 selecionaram pacientes chagásicos na ocasião da troca do gerador do marcapasso e concluíram não haver diferenças na QV entreos modos DDD ou VVIR segundo o SF-36. É importante a utilização de instrumentos globais e específicos para avaliação das intervenções em saúde. Há evidências de que os valores dos escores do SF-36 se modificam significativamente nos primeiros meses após o implante do marcapasso, enquanto os resultados do AQUAREL podem ser percebidos ao longo do seguimento de cinco anos16.

Na casuística deste estudo, apesar de a avaliação da capacidade funcional pelo TC6M não ter demonstrado que a estimulação AV proporciona melhor desempenho do que a unicameral (p = 0,16), seus valores correlacionaram-se com as avaliações de QV tanto pelo MLHFQ (r = 0,62; p = 0,003) quanto pelo AQUAREL (r = 0,44; p = 0,04) no modo VVIR. Com esses resultados, verificou-se que os pacientes com pior capacidade funcional também apresentavam piores escores de QV.

Em um estudo duplo-cego randomizado com participantes não chagásicos17, não se encontrou alteração na capacidade funcional pelo TC6M com a mudança dos modos de estimulação. Sá et al.18 verificaram que, após oito meses de implante de marcapasso, houve piora dos resultados obtidos no TC6M em relação ao primeiro mês após o implante. Portanto, apesar de oTC6M ser considerado um teste submáximo desencadeador de respostas globais e integradas dos sistemas envolvidos durante o exercício, não é capaz de evidenciar diferenças relacionadas aos modos de estimulação ventricular ou AV15.

A dosagem dos peptídeos natriuréticos para detectar precocemente a progressão da disfunção ventricular tem ganhado destaque nos últimos anos19. A estimulação ventricular pode causar elevação precoce dos níveis NT-proBNP de forma independente de alteração ecocardiográfica20. No estudo de Souza et al.21, realizou-se a dosagem de peptídeo natriurético cerebral (brain natriuretic peptide - BNP) no sexto mês e um ano após o implante do marcapasso. Esses autores encontraram incremento significativo do BNP na segunda dosagem, quando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo não mostrava diferença em relação à medida inicial21.

Os critérios de seleção utilizados nesse estudo permitiram a formação de uma amostra homogênea com disfunção ventricular ao implante do marcapasso. Verificou-se que o modo de estimulação VVIR concorreu em elevação significativa dos níveis de NT-proBNP. Essa elevação pode estar relacionada à dissincronia AV ou à piora da regurgitação mitral secundária à estimulação apical direita. Não foi discriminado, na análise deste estudo, o sítio de estimulação ventricular, porém sabe-se que seus efeitos a curto prazo não estão completamente elucidados22.

A única variável com a qual os elevados níveis de NT-proBNP se correlacionaram na amostra deste estudo foi a distância percorrida no TC6M no modo VVIR, sugerindo a íntima relação da capacidade funcional com a elevação sérica desse peptídeo.

Esses dados se referem a um seguimento de 90 dias, em uma amostra constituída de 20 pacientes. Isso torna a observação não conclusiva, mas capaz de dar informações importantes acerca do tipo de estimulação cardíaca no paciente com cardiomiopatia chagásica.

 

CONCLUSÃO

O modo DDD proporciona melhor QV a pacientes chagásicos com disfunção ventricular sem repercutir em sua capacidade funcional medida pelo TC6M. O modo de estimulação VVIR resultou em elevação dos níveis séricos de NT-proBNP após três meses de seguimento.

 

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