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Artigo Original

Impacto dos Modos de Estimulaçao DDD e VVIR na Capacidade Funcional e Qualidade de Vida de Pacientes Chagásicos

Impact of DDD and VVIR Stimulation Modes on Functional Capacity and Quality of Life of Chagasic Patients

Débora Rodrigues Santana1; Geraldo Paulino Santana1; Zander Bastos Rocha1; Antonio Malan Cavalcanti Lima2; Max Weyler Nery3; Salvador Rassi4; Giulliano Gardenghi3,*

DOI: 10.24207/jac.v32i1.533_PT

 

RESUMO:

INTRODUÇAO: A estimulaçao atrioventricular propicia benefícios hemodinâmicos em relaçao à ventricular isolada, mas essa vantagem nao está completamente estabelecida em pacientes chagásicos com disfunçao sistólica.
OBJETIVO: Avaliar a in?uência dos modos de estimulaçao DDD e VVIR na capacidade funcional, qualidade de vida (QV) e alteraçoes laboratoriais de peptídeo natriurético em pacientes chagásicos com disfunçao ventricular submetidos a implante de marcapasso.
MÉTODOS: Estudaram-se prospectivamente 20 pacientes (55% do sexo masculino) com média de idade de 62,7 (± 9,9 anos) e média da fraçao de ejeçao de 41,8% (± 2,8). Alternadamente, os pacientes receberam a estimulaçao nos modos DDD e VVIR por um período de três meses sob cada programaçao. O mínimo percentual de estimulaçao ventricular admitido foi de 80%. Após cada período, o paciente foi submetido ao teste de caminhada de seis minutos (TC6M), avaliaçao de QV pelo Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) e pelo Assesment of QUAlity of life and RELated events (AQUAREL). A avaliaçao laboratorial foi realizada com a dosagem da fraçao N-terminal do peptídeo natriurético cerebral (N-terminal pro b-type natriuretic peptide - NT-proBNP).
RESULTADOS: A média da distância percorrida no TC6M nos modos DDD e VVIR foram respectivamente 390,60 (± 52,71) e 396,30 (± 52,71) metros (p = 0,160). Verificaram-se resultados de QV inferiores, considerando o domínio físico do MLHFQ (p = 0,03) e os domínios dispneia de esforço (p = 0,05) e arritmia (p < 0,001) do AQUAREL, com o modo VVIR. Os níveis de NT-proBNP aumentaram significativamente com a estimulaçao no modo VVIR (p < 0,001).
CONCLUSAO: Após três meses de estimulaçao com o modo VVIR, houve piora da QV dos pacientes chagásicos e aumento dos níveis de NT-proBNP (registro de ensaio clínico: ReBEc RBR-53x476).

Palavras-chave:
Doença de Chagas; Marcapasso; Qualidade de vida.

ABSTRACT:

INTRODUCTION: Atrioventricular stimulation provides hemodynamic benefits over the isolated ventricular rate, but this advantage is not completely established in chagasic patients with systolic dysfunction.
OBJECTIVES: To evaluate the in?uence of DDD and VVIR stimulation modes on functional capacity, quality of life (QoL) and laboratory abnormalities of a natriuretic peptide in chagasic patients with ventricular dysfunction submitted to pacemaker implantation.
METHODS: Twenty patients (55% male) with a mean age of 62.7 (± 9.9 years) and a mean ejection fraction of 41.8% (± 2.8) were prospectively studied. Alternately, patients received pacing in the DDD and VVIR modes for a period of three months under each schedule. The minimum percentage of ventricular pacing was 80%. After each period, the patient was submitted to the six-minute walk test (6MWT), QOL assessment by the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) and the Assay of QUAlity of life and RELated events (AQUAREL). Laboratory evaluation was performed with the N-terminal fraction of the brain natriuretic peptide (N-terminal pro b-type natriuretic peptide - NT-proBNP).
RESULTS: The mean distance walked on the 6MWT in the DDD and VVIR modes were 390.60 (± 52.71) and 396.30 (± 52.71) meters respectively (p = 0.160). Results of lower QOL were found, considering the physical domain of the MLHFQ (p = 0.03) and the domains of effort dyspnea (p = 0.05) and arrhythmia (p < 0.001) of the AQUAREL with the VVIR mode. NT-proBNP levels increased significantly with stimulation in VVIR mode (p <0.001).
CONCLUSION: After three months of stimulation with the VVIR mode, there was worsening of the QoL of the chagasic patients and increase of the levels of NT-proBNP (clinical trial record: ReBEc RBR-53x476)

Keywords:
Chagas disease; Pacemaker; Quality of life.

FIGURAS

Citaçao: Santana DR, Santana Filho GP, Rocha ZB, Lima AMC, Nery MW, Rassi S, et al. Impacto dos Modos de Estimulaçao DDD e VVIR na Capacidade Funcional e Qualidade de Vida de Pacientes Chagásicos. Arq Bras Cardiol 32(1):30. doi:10.24207/jac.v32i1.533_PT
Recebido: Julho 03 2018; Aceito: Fevereiro 04 2019
 

INTRODUÇAO

Apesar do declínio no número de novos casos de doença de Chagas (DCh), sua condiçao endêmica e cronicidade a sustentam como importante problema de saúde na América do Sul1. Dados recentes demonstram que 20 a 30% dos milhoes de soropositivos manifestam, a cada ano, alguma forma de miocardiopatia2,3. O acometimento do sistema excito-condutor cardíaco pelo Trypanosoma cruzi permanece como segunda etiologia mais frequentemente envolvida no implante de marcapasso convencional no Brasil4. A importante reduçao de mortalidade nessa populaçao consagrou a estimulaçao artificial como tratamento de escolha das bradicardias5.

A evoluçao estrutural e eletrônica dos marcapassos despertou o interesse para detecçao de benefícios adicionais como a qualidade de vida (QV). A estimulaçao atrioventricular (AV) vem se revelando superior em relaçao à estimulaçao unicameral que, por isso, tem sido preterida caso a atividade sinusal esteja presente6. Porém, as evidências quanto à QV e capacidade funcional têm como base populaçoes sem DCh e com fraçao de ejeçao preservada. Poucas informaçoes correlacionam os resultados de QV e capacidade funcional com o emprego de ferramentas específicas para pacientes chagásicos com marcapasso.

 

OBJETIVO

Avaliar os efeitos dos modos de estimulaçao cardíaca artificial na QV e na capacidade funcional de pacientes chagásicos com bloqueio AV total submetidos a implante de marcapasso e detectar sua influência nos níveis da fraçao N-terminal do peptídeo natriurético cerebral (N-terminal pro b-type natriuretic peptide - NT-proBNP).

 

MÉTODOS

Trata-se de estudo clínico controlado, prospectivo, realizado na Santa Casa de Misericórdia de Goiânia (SCMG), estado de Goiás, em pacientes submetidos a implante de marcapasso dupla câmara, no período de julho de 2014 a abril de 2015. Após a aprovaçaodo estudo pelo Comitê de Ética da SCMG (CAAE: 32745114.4.0000,5081), os pacientes foram avaliados na consulta de retorno que ocorre, em média, 10 dias pósimplante do marcapasso.

Fizeram parte dos critérios de inclusao a confirmaçao sorológica de DCh, a comprovaçao do bloqueio AV total por eletrocardiograma ou holter prévio ao implante e fraçao de ejeçao do ventrículo esquerdo inferior a 50% pelo método de Simpson. A detecçao de fibrilaçao atrial a qualquer tempo do seguimento, doença pulmonar obstrutiva crônica clinicamente importante, doença arterial coronária (com diagnóstico prévio ou angina de peito), presença de condiçao limitante da deambulaçao, insuficiência cardíaca classe funcional (CF) IV da New York Heart Association (NYHA) e estimulaçao ventricular artificial inferior a 80% foram considerados critérios de exclusao.

Os pacientes elegíveis foram alocados por ordem cronológica do implante em grupos A ou B para evitar o efeito de aprendizagem nas avaliaçoes. Os participantes do grupo A tiveram seu modo de estimulaçao inicialmente programado em DDD e aqueles do grupo B em modo VVIR. Após 90 dias, foram submetidos à primeira avaliaçao que consistiu de: aplicaçao dos questionários de QV; realizaçao do teste de caminhada de seis minutos (TC6M); e coleta de amostra de sangue para dosagem de NT-proBNP. Em seguida, os pacientes foram submetidos à reprogramaçao para o outro modo de estimulaçao, de acordo com o grupo ao qual pertenciam. Após 90 dias, a segunda avaliaçao foi realizada e os pacientes foram encaminhados ao ambulatório de marcapasso para decisao final da equipe assistente quanto ao modo de estimulaçao definitivo.

O TC6M foi utilizado como instrumento de avaliaçao funcional e realizado de acordo com as recomendaçoes da American Thoracic Society (ATS)7. Aplicaram-se, em ambas as avaliaçoes previstas, dois questionários: o Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) e o Assesment of QUAlity of life and RELated events (AQUAREL).

O MLHFQ foi utilizado na versao transcultural publicada e validada em português, a qual engloba os domínios emocional e físico em 21 questoes que, somadas, resultam no escore total em que valores maiores correspondem a melhor aspecto de QV8. O questionário AQUAREL é composto por 20 perguntas diretamente ligadas a aspectos relevantes aos pacientes com marcapasso, distribuídas em três domínios: desconforto no peito; dispneia de esforço; e arritmia. O NT-proBNP foi dosado pelo teste Cardiacr NT-proBNP (Rocher).

No modo VVIR, a frequência programada foi de 60 bpm e, como os pacientes apresentavam bloqueio AV de grau avançado, nao houve, em nenhum momento, o sincronismo AV. Os dispositivos do modelo ADAPTA-ADDR03 (Medtronic Inc., Minneapolis, USA) contavam com um sensor do tipo acelerômetro e marcapassos ENTOVIS DR-T (Biotronik SE & Co, Berlin, Germany) funcionaram com sensor de malha fechada. Para ambos os sensores, estabeleceu-se a frequência mínima de 60 e máxima de 130 bpm.

No modo DDD, a frequência mínima de estimulaçao foi de 50 bpm e a frequência máxima de 80% da máxima para a idade. A frequência máxima de seguimento (uppertrack rate) estabelecida foi de 130 bpm.

O intervalo AV nao foi individualizado, sendo mantido o nominal de 120 ms após uma onda"p" espontânea e 150 ms após uma onda "p" estimulada. A ocorrência de intervalo AV dinâmico foi permitida.

Análise Estatística

A verificaçao de normalidade dos dados quantitativos foi realizada com o teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis paramétricas foram analisadas pelo teste t pareado. O teste de Wilcoxon foi aplicado para as variáveis nao paramétricas. Com relaçao às frequências encontradas na classificaçao NYHA, utilizou-se o teste do quiquadrado post hoc, conforme descrito por Beasley et al.9 Para todas análises, adotou-se o nível de significância de 5% (p < 0.05) com intervalo de confiança de 95% a partir de uma amostra de conveniência. O teste de Spearman foi utilizado para avaliar a correlaçao entre os resultados de QV, capacidade funcional e dosagens de NT pro-BNP.

 

RESULTADOS

Após a aplicaçao dos critérios de inclusao, 23 pacientes foram selecionados para o estudo.Três desses nao concluíram o seguimento por terem apresentado fibrilaçao atrial ou menos de 80% de estimulaçao ventricular (Fig. 1).

Vinte pacientes com idade variando de 38 a 75 anos, com média de 62,7 (± 9,9) anos, dos quais nove (45,5%) eram do sexo feminino, completaram o protocolo do estudo (Tabela 1). A fraçao de ejeçao média foi de 41,80% (± 2,50). A prevalência de hipertensao arterial encontrada na amostra foi de 30% e a aplicaçao do teste binominal demonstrou que o uso de medicamentos anti-hipertensivos nao se modificou significativamente nas diferentes fases da avaliaçao.

Tabela 1. Características dos pacientes estudados.
Paciente Sexo Idade FE Simpson (%) NYHA DDD NYHA VVIR Grupo
1 F 64 42 I II A
2 M 60 40 II I A
3 M 60 45 II I A
4 F 47 40 II II B
5 F 56 44 I I B
6 F 53 40 II II B
7 F 69 44 III II A
8 M 38 44 II II B
9 M 72 42 I II B
10 M 74 43 I II A
11 M 56 40 II II B
12 M 56 40 II II A
13 F 75 46 II III B
14 F 71 46 II II B
15 M 59 40 II II A
16 M 75 39 III II B
17 M 72 43 II II B
18 M 62 42 II II A
19 F 69 38 II II A
20 F 65 38 II II A

FE Simpson (%) = Fraçao de Ejeçao do ventrículo esquerdo; NYHA DDD = Classe Funcional (CF) da New York Heart Association após 90 dias de estimulaçao sob o modo atrioventricular; NYHA VVIR = CF da New York Heart Association após 90 dias de estimulaçao sob o modo de estimulaçao ventricular com resposta de frequência determinada por sensor e inibiçao por evento elétrico ventricular sentido pelo marcapasso.

Ao acaso, 50% dos pacientes selecionados da amostra final haviam recebido marcapasso ADAPTA ADDR03/ frequência básica 50-60 bpm. A outra metade recebeu marcapassos do modelo ENTOVIS DR-T.

A distância percorrida pelos pacientes no TV6M variou de 210 a 525 m, com média de 390,60 (± 54,73) na estimulaçao ventricular (VVIR). No modo DDD, variou de 375 a 650 m, com média de 396,30 (± 52,71). Nao houve diferença significativa entre a médias da distância percorrida nos dois modos de estimulaçao. As médias da frequência cardíaca ao final do TC6M nos modos DDD 88,60 (± 4,66) e VVIR 90,50 (± 4,57) nao foram significativamente diferentes. A mudança de modo de estimulaçao nao repercutiu na CF da NYHA (Tabela 2).

Tabela 2. Resultado do teste do qui-quadrado post hoc comparando as frequências das classificaçoes da New York Heart Association (NYHA) entre o DDD e VVIR.
Classificaçao NYHA Grupo n (%) p-valor*
DDD VVIR
I 4 (20,0) 3 (15,0) 0,68
II 14 (70,0) 16 (80,0) 0,47
III 2 (10,0) 1 (5,0) 0,55

DDD = ; NYHA = classe funcional da New York Heart Association; VVIR = modo de estimulaçao ventricular com resposta de frequência determinada por sensor e inibiçao por evento elétrico ventricular sentido pelo marcapasso;

* Qui quadrado post hoc.

Os dados relativos às avaliaçoes de QV pelos escores do MLHFQ revelaram piora dos aspectos considerados no domínio físico, sendo 13,35 (± 3,50) no modo DDD e 14,60 (± 3,78) no modo VVIR. A dimensao emocional desse questionário nao sofreu influência significativa do modo de estimulaçao, tendo suas médias de escore variado de 8,45 (± 4,10) DDD para 8,80 (± 4,30) no modo VVIR, como se observa na Tabela 3.

Tabela 3. Resultado da comparaçao dos domínios do Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) entre os modos DDD e VVIR.
Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire Média ± desvio padrao p-valor*
DDD VVIR
Emocional 8,45 ± 4,10 8,80 ± 4.30 0,51
Físico 13,35 ± 3,50 14,60 ± 3.78 0,03
Total 33,75 ± 7,30 33,15 ± 5.89 0,73
Assesment of QUAlity of life and RELated events DDD VVIR p-valor*
Desconforto no peito 85,78 ± 10,51 84,80 ± 10,73 0,14
Dispneia de esforço 76,23 ± 11,92 70,88 ± 11,60 0,005
Arritmia 79,77 ± 8,82 62,75 ± 12,92 < 0,001

* Teste de Wilcoxon.

Os resultados do AQUAREL indicaram que o modo de estimulaçao nao repercutiu no domínio desconforto no peito, cuja média foi de 85,78 (± 10,51) no modo DDD e de 84,80 (± 10,73) no modo VVIR. Porém, no domínio dispneia de esforço, houve piora da média de 76.23 (± 11,92) no modo DDD para 70,88 (± 11,60) no modo VVIR. Semelhantemente, no domínio arritmia, a média obtida variou de 79,77 (± 8,82) no modo DDD para 62,75 (± 12,92) no modo VVIR, como demonstrado na Tabela 3. A média da dosagem de NT-proBNP enquanto os pacientes estavam sob estimulaçao DDD foi de 372.81 (± 81.42) e 495.30 (± 105.4) sob estimulaçao VVIR, como ilustra a Fig. 2.

No modo DDD, o teste de Spearman indicou correlaçao entre os resultados encontrados nos domínios físico e emocional do MLHFQ com seu escore total. Adicionalmente, foi possível verificar correlaçao entre a análise do domínio dispneia de esforço e arritmia do questionário AQUAREL, com os resultados do MLHFQ no modo DDD (Fig. 3) e no modo VVIR (Fig. 4).

 

DISCUSSAO

Os resultados deste trabalho demonstram que o modo de estimulaçao AV proporciona melhor impacto na QV de acordo com ambos os instrumentos utilizados.

Ainda que sem efeito significativo no escore global do MLHFQ, ao analisar-se seu componente físico, percebemos que a estimulaçao DDD apresentou resultados superiores (p = 0,03). O MLHFQ é um instrumento com acurácia bem definida para pacientes com disfunçao ventricular10, incluindo a miocardiopatia chagásica8. Esse questionário foi também empregado para detectar repercussoes da estimulaçao artificial na QV, como no estudo de Santos et al.11, no qual analisaram a influência da atividade do sensor em pacientes sob modo de estimulaçao DDD.

As respostas obtidas pelo AQUAREL, que englobam os domínios dispneia de esforço (p = 0,005) e arritmia (p < 0,001), evidenciaram melhor percepçao de QV sob o modo de estimulaçao DDD. Na amostra deste estudo, as piores pontuaçoes foram detectadas no domínio arritmia. Esse achado é concordante com o estudo de Oliveira et al.12, no qual médias baixas no questionário AQUAREL foram características dos pacientes chagásicos, além de estarem associadas a piores estágios de insuficiência cardíaca, segundo a CF. Em contrapartida, Barros et al.13 mensuraram a QV de uma populaçao de idosos sem DCh com aplicaçao do AQUAREL e observaram que as piores medidas se concentravam no domínio dispneia de esforço. Essas consideraçoes realçam o papel da manifestaçao arritmogênica característica da DCh e a magnitude de seu reflexo na percepçao da QV desses indivíduos.

Nota-se, portanto, a importância do emprego de instrumentos específicos para avaliaçao da QV em chagásicos sob estimulaçao artificial. A utilizaçao do SF-36, instrumento de avaliaçao global, nao detectou diferenças na QV sob efeitos da estimulaçao VVIR ou DDD/R em pacientes idosos de um ensaio clínico randomizado14.Teno et al.15 selecionaram pacientes chagásicos na ocasiao da troca do gerador do marcapasso e concluíram nao haver diferenças na QV entreos modos DDD ou VVIR segundo o SF-36. É importante a utilizaçao de instrumentos globais e específicos para avaliaçao das intervençoes em saúde. Há evidências de que os valores dos escores do SF-36 se modificam significativamente nos primeiros meses após o implante do marcapasso, enquanto os resultados do AQUAREL podem ser percebidos ao longo do seguimento de cinco anos16.

Na casuística deste estudo, apesar de a avaliaçao da capacidade funcional pelo TC6M nao ter demonstrado que a estimulaçao AV proporciona melhor desempenho do que a unicameral (p = 0,16), seus valores correlacionaram-se com as avaliaçoes de QV tanto pelo MLHFQ (r = 0,62; p = 0,003) quanto pelo AQUAREL (r = 0,44; p = 0,04) no modo VVIR. Com esses resultados, verificou-se que os pacientes com pior capacidade funcional também apresentavam piores escores de QV.

Em um estudo duplo-cego randomizado com participantes nao chagásicos17, nao se encontrou alteraçao na capacidade funcional pelo TC6M com a mudança dos modos de estimulaçao. Sá et al.18 verificaram que, após oito meses de implante de marcapasso, houve piora dos resultados obtidos no TC6M em relaçao ao primeiro mês após o implante. Portanto, apesar de oTC6M ser considerado um teste submáximo desencadeador de respostas globais e integradas dos sistemas envolvidos durante o exercício, nao é capaz de evidenciar diferenças relacionadas aos modos de estimulaçao ventricular ou AV15.

A dosagem dos peptídeos natriuréticos para detectar precocemente a progressao da disfunçao ventricular tem ganhado destaque nos últimos anos19. A estimulaçao ventricular pode causar elevaçao precoce dos níveis NT-proBNP de forma independente de alteraçao ecocardiográfica20. No estudo de Souza et al.21, realizou-se a dosagem de peptídeo natriurético cerebral (brain natriuretic peptide - BNP) no sexto mês e um ano após o implante do marcapasso. Esses autores encontraram incremento significativo do BNP na segunda dosagem, quando a fraçao de ejeçao do ventrículo esquerdo nao mostrava diferença em relaçao à medida inicial21.

Os critérios de seleçao utilizados nesse estudo permitiram a formaçao de uma amostra homogênea com disfunçao ventricular ao implante do marcapasso. Verificou-se que o modo de estimulaçao VVIR concorreu em elevaçao significativa dos níveis de NT-proBNP. Essa elevaçao pode estar relacionada à dissincronia AV ou à piora da regurgitaçao mitral secundária à estimulaçao apical direita. Nao foi discriminado, na análise deste estudo, o sítio de estimulaçao ventricular, porém sabe-se que seus efeitos a curto prazo nao estao completamente elucidados22.

A única variável com a qual os elevados níveis de NT-proBNP se correlacionaram na amostra deste estudo foi a distância percorrida no TC6M no modo VVIR, sugerindo a íntima relaçao da capacidade funcional com a elevaçao sérica desse peptídeo.

Esses dados se referem a um seguimento de 90 dias, em uma amostra constituída de 20 pacientes. Isso torna a observaçao nao conclusiva, mas capaz de dar informaçoes importantes acerca do tipo de estimulaçao cardíaca no paciente com cardiomiopatia chagásica.

 

CONCLUSAO

O modo DDD proporciona melhor QV a pacientes chagásicos com disfunçao ventricular sem repercutir em sua capacidade funcional medida pelo TC6M. O modo de estimulaçao VVIR resultou em elevaçao dos níveis séricos de NT-proBNP após três meses de seguimento.

 

REFERENCIAS

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