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Punção da Veia Axilar para o Implante de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos

Puncture of the Axillary Vein for the Implant for Electronic Cardiac Devices

Vagner Rossato Pegoraro1,*; E duardo Rodrigues Bento Costa1; Luiz Fernando Fagundes Gouvea1; Beatriz Tose Costa Paiva2

DOI: 10.24207/jac.v32i1.511_PT

 

RESUMO:

INTRODUÇÃO: A obtenção do acesso venoso para implante de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEIs) tem sido tradicionalmente feita por meio da punção da veia subclávia intratorácica (PVS) ou por flebotomia da veia cefálica (FVC). Evidências apontam, entretanto, para o risco aumentado de complicações a curto e longo prazos com a PVS pelo fato de ser um acesso intratorácico e pelo risco de compressão dos eletrodos pelo ligamento costoclavicular, levando a diferentes tipos de defeitos. A FVC, por sua vez, tem sido associada à taxa de insucesso que chega a 45%. A punção da veia axilar (PVA) tem sido descrita na literatura e é apresentada, aqui, como alternativa às duas técnicas mencionadas.
MÉTODOS: Realizou-se uma pesquisa pelo PubMed sobre artigos que mencionam as técnicas de PVA, PVS e FVC e que as comparam quanto aos resultados imediatos, a curto e longo prazos e taxas de sucesso para a obtenção do acesso venoso. Deu-se ênfase às comparações entre as diversas técnicas de PVA.
CONCLUSÃO: A técnica de PVA para obtenção do acesso venoso apresenta algumas variações entre os diversos autores. Ela tem segurança semelhante à da FVC, taxas de sucesso comparáveis às da veia subclávia e melhores resultados a médio e a longo prazos para a função dos eletrodos.

Palavras-chave:
Punção da veia axilar; Flebotomia da veia cefálica; Punção da veia subclávia; Complicações com implante de marcapassos.

FIGURAS

Citação: Pegoraro VR, Costa EdRB, Gouvea Filho LFF, Paiva BTC. Punção da Veia Axilar para o Implante de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos. Arq Bras Cardiol 32(1):17. doi:10.24207/jac.v32i1.511_PT
Recebido: Fevereiro 18 2018; Aceito: Julho 09 2018
 

INTRODUÇÃO

A obtenção do acesso venoso para implante dos dispositivos cardíacos implantáveis (DCIs) é parte fundamental do procedimento. A escolha da técnica de punção deve levar em conta fatores como a chance de sucesso, os riscos de complicações imediatas e futuras e o tempo necessário para sua obtenção. Diversas técnicas têm sido descritas, todas com suas particularidades e limitações. A técnica de punção da veia subclávia intratorácica (PVS) foi introduzida por Littleford et al.1,em 1979.Foi amplamente aceita devido ao fato de ser rápida, fácil de aprender e ter altas taxas de sucesso. Assim, tem sido o método para implante de eletrodos mais utilizado no mundo2-4. No Brasil, esse também é o acesso venoso mais utilizado, seguido da flebotomia da veia cefálica (FVC). O acesso subclávio, entretanto, está associado ao maior risco de complicações tanto imediatas - pneumotórax, hemotórax, punção arterial, lesão do plexo braquial - quanto tardias - defeitos de isolamento, fraturas de eletrodos, perdas de captura, impedâncias anormais e falhas de sensing5,6. A FVC, embora bastante segura, tem sido cada vez menos utilizada devido à taxa de insucesso que varia de 15 a 45%7. Neste trabalho, revisaremos a técnica de punção da veia axilar (PVA), apresentando as semelhanças e variações entre os diversos autores, assim como suas respectivas taxas de sucesso, e a compararemos com as demais técnicas.

 

MÉTODOS

Realizou-se uma pesquisa pelo PubMed sobre artigos que mencionam as técnicas de PVA. Selecionaram-se os que descrevem as técnicas de PVA ou os que as compararam com as de PVS ou FVC quanto aos resultados imediatos, a curto e longo prazos, e taxas de sucesso para obtenção dos acessos venosos. A pesquisa abrange artigos publicados entre 1979 e 2017. Deu-se ênfase às comparações entre as diversas técnicas de PVA.

 

PVA

A veia axilar se origina da junção das veias cefálica e basílica. Ela se estende até a margem inferior da primeira costela onde continua como veia subclávia que termina com sua junção com a jugular interna8.

A PVA pode ser realizada utilizando-se venografia contrastada, fluoroscopia sem contraste, ultrassonografia ou, até mesmo, apenas marcos anatômicos.

Para a PVA com guiada por fluoroscopia, utilizam-se dados de estudos com venografia que avaliaram o trajeto habitual da veia axilar. Um demonstrou que a veia axilar cursa paralelamente ao sulco deltopeitoral (SDP) entre um dedo (1,85 cm) e um dedo e meio (2,8 cm) mais medialmente e segue seu curso em direção ao ponto mais proeminente da clavícula (PMPC)9. Esse PMPC equivale, aproximadamente, ao cruzamento da clavícula com a margem lateral da primeira costela10,11. A veia axilar em seu curso paralelo ao SDP também passa sobre o corpo anterior da segunda costela, no ponto em que essa cruza sobre a sombra posterior da terceira costela (limite radiológico lateral da caixa torácica). Assim, com fluoroscopia, a agulha pode ser direcionada para um desses dois pontos a partir da loja do marcapasso (Fig. 1).

Para se chegar a esses pontos, diversos autores utilizaram técnicas variadas que podem, de forma geral, ser agrupadas em dois métodos. No primeiro, inicia-se fazendo a incisão para a loja do DCEI abaixo (1,5-2 cm) e paralelamente à clavícula, com essa estendendo-se até o SDP. Em seguida, acopla-se a agulha de punção a uma seringa e realiza-se a punção a partir da loja do DCEI. Posiciona-se a ponta da agulha, a partir da loja do DCEI, sob fluoroscopia, sobre a primeira costela, com ângulo inicial de aproximadamente 60º (steep angle) em relação à superfície corporal (SC). A agulha é, então, avançada e se passar da margem da costela é retirada parcialmente e reintroduzida com maior ângulo (que pode chegar a 90º), de forma que seja sempre vista sobre a primeira costela enquanto é avançada. A partir do momento em que ela toca a costela, inicia-se a aspiração ao mesmo tempo em que a agulha é lentamente tracionada de volta. Se não se consegue aspirar sangue, repete-se o processo um pouco mais lateral ou medialmente, sempre com a agulha sobre a imagem radiológica da primeira costela. A mesma técnica pode ser usada com a agulha direcionada para um segundo alvo: o corpo da segunda costela no ponto em que ela cruza com a sombra posterior da terceira costela - o que leva à punção mais lateral da veia. Deve-se ter atenção para que a agulha sempre aponte para o arco anterior da costela-alvo, visto que a escolha inadvertida de um arco posterior pode fazer com que a agulha atravesse a musculatura intercostal e a punção resulte em um pneumotórax12,13.

No segundo método, a incisão pode ser feita sobre o SDP ou um pouco medial a ele (no segundo caso, fica aproximadamente sobre o trajeto usual da veia axilar). Insere-se a agulha sob fluoroscopia, a partir da loja do marcapasso, com um ângulo menor (shallow angle) em relação à pele (10-30º), tendo como alvo o mesmo ponto de cruzamento da clavícula com a face lateral da primeira costela. Esse ângulo de punção permite maior alcance da agulha para se puncionar a veia axilar a partir do SDP (Fig. 2). Esse método de punção foi descrito inicialmente por Byrd10 e, posteriormente, utilizado por outros14.

Magney15 foi o primeiro a se valer de marcos anatômicos para a PVA, que era feita via transcutânea. Gardini e Benedini16, usando as mesmas referências anatômicas, passaram a realizar a punção a partir do interior da loja do DCEI, ambas descritas naTabela 1. As técnicas que vieram após tinham como alvo a veia axilar em sua passagem pelo cruzamento da margem lateral da primeira costela com a clavícula (CC1C) ou porções mais laterais dessa, nesse último caso, sobre o cruzamento da face anterior da segunda costela com a sombra posterior da terceira. Para esse fim, pode-se utilizar como marcos anatômicos o SDP (ou a veia cefálica) como ponto de origem e o PMPC como ponto-alvo. Esse último, por ser palpável, serve como alvo para guiar a direção da agulha. Com o conhecimento de que a veia axilar passa 1,8-2,8 cm medialmente ao SDP, direciona-se a agulha - alinhada com o trajeto da veia - para o local em que se palpa o PMPC9,17. Nesse caso, a punção deveria ser feita sobre a musculatura peitoral superficial com um ângulo pequeno (de até 30º) em relação à SC. Caso não se obtivesse sucesso, seria possível utilizar a fluoroscopia com venografia contrastada a partir da canulação da veia cefálica (se essa foi dissecada para ser usada como referência) ou de uma veia periférica para identificar qualquer trajeto anômalo17.

Tabela 1. Comparações entre as técnicas de punção da veia axilar.
Referência Incisão para a loja do DCEI RX Local da punção/alvo/ângulo Taxa de sucesso
Magney et al.15 Não descreve Não Entrada (punção percutânea): junção dos 1/3 médio e 1/3 lateral de uma linha entre PC e ponto médio do AME.Alvo: junção do 1/3 medial com 1/3 médio da clavícula. Não descrita
Ramza et al.25 Paralela à clavícula (2 cm abaixo) SimRX+C Alvo: 1) Veia axilar em porção mais medial ou "dentro" da caixa torácica; 2) Veia axilar em porção mais lateral ou "fora" da caixa torácica.* Ângulo: 60º com SC. Paralelo à veia. Medial: 100%Lateral: 83%
Gardini et al.16 Paralela à clavícula (2 dedos abaixo) Não Técnica de Magney modificada, mesmas referências, mas com a punção a partir do interior da loja e não percutânea. 98%
Belott12 Inicia pouco abaixo do processo coracoide e corre perpendicular ao SDP Sim Alvo: 1) Primeira costela, no cruzamento com a clavícula; 2) Segunda costela, na margem lateral da caixa torácica (onde a sobra radiológica anterior da segunda costela cruza pela sombra radiológica posterior da terceira).Ângulo: 60-90º (steep). 98,21%
Sharma et al.20 Sobre o SDP Sim Entrada: ponto de cruzamento da segunda costela,com margem lateral radiológica da caixa torácica.Angulo: 60ºAlvo: cruzamento da clavícula com bordo lateral da primeira costela. 98,09%
Antonelli et al.11 Paralela ao SDP(1 cm medial a ele) e 2 cm abaixo da clavícula Sim Entrada: bordo superior da incisão.Alvo: cruzamento da 1ª costela com clavícula. Ângulo: tangencial à superfície torácica. 94,5%
Jiang et al.14 Paralela à clavícula Não Entrada e ângulos: Steep needle technique - Ângulo de 60º em relação à SC. A partir de ponto 2 cm medial ao SDP.Shallow needle technique: A partir da porção lateral (mais próxima do SCP) da incisão com ângulo de 10º em relação à SC.Alvo: porção 1/3 a 1/4 mais mediais da clavícula. Às cegas/RXSteep: 51/54%Shallow: 89/94%
Mehrotra et al.9 Paralela ao SDP, 1 dedo e meio medial a ele. Parte superior da incisão fica 2 dedos abaixo da clavícula. Não Entrada: com a agulha na direção da incisão (um dedo e meio medial ao SDP). Alvo: PMPC Ângulo: 60º em relação à SC Alvo: 1) Cruzamento da clavícula com o bordo 95%
Migliori et al.13 Paralela à clavícula (2 cm abaixo), estendendo-se até 1 cm medial ao SDP Sim lateral da primeira costela; 2) Superfície do corpo da segunda costela (no ponto onde a sombra anterior da segunda costela cruza com a sombra posterior da terceira) Ângulo: 60º. 93,2%
Imnadze et al.17 Paralela à clavícula (2-3 cm abaixo) indo até o SDP, onde a veia cefálica era dissecada   Entrada: 1,5-2 cm medial à veia cefálica, deixando a agulha paralela a essa. Alvo: veia axilar em porção mais distal. Ângulo: 30º em relação à SC, com agulha paralela à veia cefálica. 92,6%
Squara et al.19 Paralela à clavícula Sim Mesma técnica de Bellot. 81%

Alvo: ponto da veia a ser puncionado [quando mais de um possível ponto-alvo pode ser utilizado (um ou outro), foram colocados como 1 ou 2]; AME: ângulo manúbrio-esternal; DCEI: dispositivo cardíaco eletrônico implantável; Entrada: ponto de entrada da agulha de punção para depois ser direcionada ao alvo; PC: processo coracoide; PMPC: ponto mais proeminente da clavícula; RX: radioscopia/fluoroscopia; RX+C: radioscopia com contraste; SC: superfície corporal; SDP: sulco deltopeitoral; Shallow: punção com ângulo de aproximadamente 10º-30º; Steep: punção com ângulo entre 60º e 90º.

* Ramza usou venografia contrastada e dividiu a veia axilar em medial e lateral. A porção medial correspondia à veia "dentro" da caixa torácica óssea; a porção lateral à veia axilar fora dos limites da caixa torácica.

em todos os pacientes de Ramza em que não se obteve sucesso com a punção mais lateral, obteve-se sucesso quando a punção mais medial foi posteriormente utilizada.

Jiang et al. testaram, inicialmente, a PA às cegas, seguida de guiada por fluoroscopia se não desse certo.

Pittiruti et al.18, em estudos com doppler da veia axilar, demonstraram que uma abdução do braço, especialmente se associada a certa elevação do ombro (com compressas atrás do ombro, por exemplo), aumentou o diâmetro da veia axilar, podendo facilitar sua punção às cegas18.

 

DISCUSSÃO

A obtenção do acesso venoso pela subclávia intratorácica pode ser justificada pela premissa de que a melhor maneira de se fazer um procedimento é se fazer do modo com que se tem maior experiência. De fato, essa tem sido a técnica mais utilizada no Brasil e no mundo2-4. Diversos dados, entretanto, têm demonstrado que outras formas de acesso venoso com punções que acessem o leito vascular em uma localização extratorácica, como a PVA, podem ser iguais ou mais fáceis, mais seguras e apresentar menor risco de complicações a curto e longo prazos19-24.

Pelo fato de a veia subclávia ser um vaso com curso intratorácico, sua punção tem sido mais associada a complicações agudas, especialmente à ocorrência de pneumotórax (1,9-3,06%), quando comparado à PVA14,20,25 (Tabela 2). Exemplo disso foi uma coorte populacional de 28.860 pacientes (Danish cohort) com implante de DCEIs avaliada quanto à ocorrência de pneumotórax com necessidade de drenagem. O maior preditor da sua ocorrência foi a obtenção do acesso pela PVS [odds ratio (OR) = 7,8; 95% de intervalo de confiança (IC95%) 4,9-12,5]26. A complicação mais frequente associada à PVA foi a ocorrência de punção arterial na tentativa de obtenção do acesso venoso. A FVC é praticamente não associada a complicações agudas, exceto a possível ocorrência de hematoma no local da loja.

Tabela 2. Comparação entre as técnicas para obtenção do acesso vascular.
Referências Pacientes (n) Pneumotórax (%) Hemotórax (%) Punção arterial (%) Hematoma da loja (%) Lesão plexo braquial (%) Trombose de membro (%) Sucesso (%)
Veia axilar                
    Sharma20 202 0,00 0,00 ND 4,40 ND ND 98,00
    Antonelli11 182 0,00 0,00 3,30 0,00 0,00 ND 100,00
    Imnadze17 108 0,00 0,00 4,60 ND 0,00 ND 92,60
    Jiang shallow14* 460 0,00 ND 7,50 0,50 0,00 ND 94,00
    Jiang steep14* 140 0,00 0,00 7,90 0,00 1,30 ND 54,00
    Migliori13 103 0,00 0,00 2,00 ND ND ND 100,00
    Byrd10 213 0,00 0,00 ND ND ND ND 98,00
    Saad27 241 0,00 0,00 5,00 ND ND 0,40 100,00
    Mehrotra9 20 5,00 ND ND ND ND ND 95,00
    Ramza25 50 0,00 0,00 8,10 ND ND ND 98,00
    Squara19 37 0,00 0,00 ND 2,70 5,40 ND 81,00
Veia subclávia                
    Sharma20 98 3,06 ND ND 4,00 ND ND 96,90
    Aggarwal29 1.047 1,80 ND 2,70 ND ND ND ND
    Chauhan30 1.892 0,6 ND ND 0,50 ND ND ND
    Litleford1 164 2,40 ND ND 1,20 ND ND 91,70
    Marinoni31 1.220 0,30 ND ND ND ND ND ND
    Kirkfeldt26 12.260 0,66 ND ND ND ND ND ND
    Eberhardt32 1.100 1,1 ND ND ND ND ND ND
    Fiorista33 101 3,00 ND ND ND 4,30 ND ND
    Hess34 171 0,00 0,00 ND ND 0,00 ND ND
Veia cefálica                
    Chauhan30 157 0,00 0,00 ND 2,60 ND ND ND
    Squara19 37 0,00 0,00 ND 5,40 0,00 0,00 75,70
    Kircanski35 44 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 90,10
    Parsonnet36 148 0,67 ND ND ND ND ND ND

ND: não descrito, não especificado ou sem separação dos valores entre os grupos comparados

* Jiang shallow e steep fazem parte de um mesmo trabalho, mas representam técnicas diferentes de acesso à veia axilar.

autores que definiram como ocorrência de pneumotórax apenas os casos com necessidade de drenagem desse. Não estão incluídos os casos sem necessidade de drenagem.

casos de pneumotórax com necessidade de drenagem em que o marcapasso implantado foi dupla câmara.

As técnicas descritas para a PVA têm por objetivo utilizar pontos de referência que facilitem a punção sem o risco de complicações. Se for possível sua realização sem o uso de contraste, podem-se evitar complicações como o espasmo da veia, nefropatia em pacientes com função renal já deprimida, anafilaxia ou necessidade de um acesso venoso adequado ipsilateral ao local de punção. Altas taxas de sucesso têm sido descritas para PVA usando como referências marcos fluoroscópicos ou apenas anatômicos8,11,13,16,19,20, reservando o uso do contraste para os casos de falha. Quando comparada com a técnica de PVS, a PVA tem demonstrado semelhantes taxas de sucesso para canulação da veia19,20. A PVA até mesmo foi associada a uma maior taxa de sucesso na primeira tentativa de punção que a PVS (61 vs. 36,8%)20. Embora tendo menores taxas de sucesso, a FVC sempre foi associada a maior segurança, tanto por ser uma técnica extratorácica como pelo fato de não causar risco de punção arterial ou lesão do plexo braquial inadvertidas. Para testar a segurança da PVA, Squara et al.19 avaliaram a PVA sem auxílio da venografia, comparando-a com a FVC em um centro onde nenhum eletrofisiologista recebeu qualquer treinamento nem tinha qualquer experiência com a PVA. Eles apenas receberam um material com a descrição detalhada da técnica de Belott antes de tentarem utilizar a técnica pela primeira vez. Com resultados de segurança semelhantes - entre eles nenhum pneumotórax - e alta taxa de sucesso, ficou demonstrado que a falta de experiência não deve ser impeditiva para adoção da PVA como técnica de escolha19. Um estudo brasileiro também confirmou sua segurança e eficácia27.

As técnicas para a PVA visam utilizar referências anatômicas ou radiológicas para pontos sobre os quais a veia axilar passe com maior frequência, para facilitar a obtenção do acesso venoso. Para esse objetivo, os diversos autores descreveram suas técnicas com variações em relação ao local da loja, sítio de entrada da agulha, sítio alvo para a punção na veia axilar e ângulo da agulha para a punção. Esse último pode ser grande (60-90º - steep) ou pequeno, a ponto de tangenciar a caixa torácica (10-30º - shallow) (Tabela 1). De modo geral, quando as lojas foram feitas paralelas à clavícula, eram utilizados ângulos maiores entre agulha e a SC, pois há maior proximidade com o cruzamento da primeira costela e clavícula (CC1C). Em contrapartida, lojas paralelas ao SDP foram associadas a menores ângulos para a punção quando o alvo era CC1C - maiores, quando se objetivava a veia axilar em posição mais lateral (próxima à margem radiológica lateral da caixa torácica).

A ultrassonografia pode ser utilizada para guiar a PVA. Ela certamente oferece vantagens, como a visualização direta do vaso e suas relações anatômicas28, mas tem a desvantagem de ser necessário ter esse equipamento na sala de procedimento e também de o prolongar.

Quando avaliadas as possíveis consequências dos diferentes tipos de acesso ao leito vascular na durabilidade dos eletrodos, observaram-se importantes diferenças. Kim et al.22 compararam a técnica de PVS com a de PVA na inserção de 1.161 eletrodos de marcapasso. Houve 53% de redução no risco de complicações - fratura do eletrodo ou defeitos no isolamento - com o acesso axilar comparado com o subclávio. Chan et al.23 acompanharam a ocorrência de falhas em 681 eletrodos implantados por um período médio de 73,6 (± 33,1) meses e identificaram a ocorrência defeitos em 2,9%. A PVA foi um preditor independente para menor risco de falha nos eletrodos comparado com a PVS [hazard ratio (HR) = 0,26; IC95% 0,071-0,954). Jacobs et al.24 fizeram uma avaliação ainda mais minuciosa de eletrodos defeituosos extraídos com a utilização de testes elétricos, microscopia óptica, microscopia eletrônica e testes para avaliar a pressão sobre os eletrodos. A análise dos eletrodos por especialistas demonstrou que a ocorrência de pressão na transição costoclavicular foi a responsável pela maior incidência de defeitos quando o acesso venoso foi o subclávio e sugeriram uma abordagem mais lateral, como o uso da veia axilar, como preventiva para essas complicações.

 

CONCLUSÕES

A técnica de PVA tem sido descrita por diversos autorese apresenta algumas variações. É uma valiosa alternativa para obtenção do acesso venoso, apresentando segurança semelhante à FVC (mesmo na fase de aprendizado), taxas de sucesso comparáveis às da veia subclávia e melhores resultados a médio e longo prazos para a função dos eletrodos.

 

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Eduardo R. B. Costa pelas orientações na realização deste artigo.

 

REFERÊNCIAS

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